藤田医科大学乳腺外科教授谈乳腺癌复发后的治疗

内海　俊明 教授

藤田医科大学病院乳腺外科 主任教授

复发转移后的治疗方法

乳腺癌的复发包括“局部复发”和“远处转移”两大类。局部复发的可用手术切除、放疗和药物治疗，远处转移的可用药物和免疫治疗，与癌共存。

乳腺癌的复发和其他实体肿瘤相似，肿瘤形成初期的微小癌细胞流入身体，在初次治疗时没能彻底杀灭它们，之后癌细胞增殖成肿瘤。在手术过的乳房、及周围的皮肤、淋巴结再长出肿瘤的为“局部复发”，在肝脏、肺、骨长出肿瘤的为“远处转移”。乳腺癌患者中，也有经过10年以上再复发转移的。

局部复发再手术

保乳治疗后乳房内复发的，一般须行全乳房切除术。再行保乳手术的只限于第一次治疗不干净的极小肿瘤。

全乳房切除术后2年以上周围皮肤或胸壁复发的，无远处转移，可手术切除肿瘤及周围组织。没接受过放疗的，术后须辅助放疗。

从手术到复发时间不超过2年而局部复发，如炎症性乳腺癌，皮肤、胸壁发红的，先行抗癌剂、靶向药物化疗、激素治疗，同时可接受几乎无副作用的免疫细胞治疗，起效后行手术或放射线治疗。

远处转移以全身治疗为主

乳腺癌发生肺、肝脏、骨等远处转移的，因癌细胞已经扩散到全身，手术很难治疗。药物治疗可能抑制癌细胞增殖，免疫治疗可能提高自身抗肿瘤能力，缓解症状，尽量控制肿瘤发展与癌共存，偶尔有治愈的。

药物治疗的选择需考虑患者的激素感受性，有无HER2蛋白等癌细胞的性质，患者的身体状态(是否绝经、脏器功能)及个人意愿。上文介绍了乳腺癌的常用药物，包括蒽环类药物、紫杉烷类药物、植物中提取的长春碱类药物、以及抗代谢药物吉西他滨、卡培他滨等，一种药物无效时更换其他药物再尝试。

对HER2阳性的患者可用紫杉烷类药物+分子靶向药物联合治疗。曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1、拉帕替尼等抗HER2药物可单独使用或与他药联合使用。

有激素感受性的人复发转移后，原则上使用抗雌激素药物、LH-RH抗结剂、芳香酶抑制剂等单药或联合治疗。有激素感受性并HER2阳性的，除了激素治疗，也可以用抗HER2药物和激素治疗配合，或者激素治疗+抗HER2药+抗癌剂治疗(图17)。

骨转移的，除了针对乳腺癌的药物治疗外，可使用唑来膦酸或狄诺塞麦抗骨转移，必要时接受骨放疗或骨外科治疗。脑转移的以放疗为主，只有1处病灶且无其他脏器转移的可考虑手术。

随着治疗手段和技术的发展以及药物治疗的进步，乳腺癌患者发生复发转移的也可能得到很好的控制，在与癌共存的情况下能长期正常工作、生活的患者越来越多。