液体活检对乳腺癌治疗可能更有利

当今，肿瘤诊断领域正在从传统病理学向分子病理学进步。在乳腺癌领域，已经实现了基于癌症基因组信息制定治疗方针。血液中循环肿瘤DNA(circulating tumor DNA;ctDNA)的液体活检在检出基因突变的基础上，有望成为药物选择、耐药评估、肿瘤表型变化的监测方式。日本就医网根据2020年1月日本的学术会议报道，主要介绍ctDNA在乳腺癌治疗中的检测作用。

期待超越病理学评估的微转移监测

手术切除原发灶和转移腋窝淋巴结后，以更进一步根除原发灶和微转移为目的需要进行术后辅助疗法，这是早期乳腺癌的基本治疗方针。

微转移的转归不外乎以下5种情况：①自然清除;②药物疗法奏效(CR)的完全清除;③药物疗法部分奏效(PR)有肿瘤残留;④PR残留或者癌细胞进入休眠状态(dormant status)后将来某时复燃;⑤PR残留且免疫监视对肿瘤有效抑制。其中③~⑤毋庸置疑的存在复发风险，常规方法监视和检测微转移也非常困难。因此，术前使用药物治疗后再切除，通过病理学评估患者获得完全缓解(pCR)的，则认为且只能认为该患者已经获得了无微转移的CR(事实并非如此);术后认为未获得pCR的，考虑追加术后疗法(卡培他滨，TDM-1等)。参见图1.

图1.根据病理学评估的微转移和转归预测

更前沿临床医学认为，不用传统病理学评估做最终判断，结合液体活检来评估微小转移，会更加准确和现实。实际上，美国FDA已经批准了部分液体活检用于乳腺癌术后的复发风险评估(Clin Cancer Res 2019; 25: 4255-4263)，且目前有多个ctDNA监测的临床试验正在进行。

图2. 利用液体活检预测早期乳腺癌的转归

ctDNA检测还有望用于筛选早期复发病例和延迟性复发病例，比如判断激素受体(HR)阳性需长期接受内分泌治疗(芳香酶抑制剂或他莫昔芬)，以及判断术后是否适合免疫疗法预防复发(图2-②~③)。未达到pCR且ctDNA阳性的患者于未实现pCR但ctDNA阴性的患者对比，前者将来无远处转移的生存时间(DMFS)更长，他们的预后与达到pCR且ctDNA阴性的患者相当。这个结论来自于一项乳腺癌的对照研究(SABCS2019),且该临床试验显示ctDNA对预后的预测精度高于传统病理学评估。

ctNDA也有望用于乳腺癌治疗后发生微转移的早期复发预测(图2-④)。然而，早期检测出因微小转移存在复发风险的，预防复发的医疗改善手段很有限，临床医生需要警惕，不能随意延长药物治疗时间。预防复发的实际手段中，我们更寄希望于副作用更少的生物疗法。

而且，随时间推移机体环境本身变化和药物治疗的影响，患者存在肿瘤表型变化的情况。液体活检可以帮助我们即时了解患者的治疗反应性，并监控肿瘤表型。

总结

在临床中，人们一直在追求超越现有病理学评估的标准。在早期乳腺癌方面，液体活检获得的ctDNA信息，有望在用于“评估微转移，术前术后的治疗策略选择，更早期监测到复发，评估治疗反应性以及个性化监控肿瘤表型变化”。