日本乳腺癌的三维治疗策略

乳腺癌发生率在亚洲女性癌症中排名第一，日本就医网的医学小编给大家介绍下日本的治疗经验，希望患者能从一开始就制定科学的个性化方针策略，可以获益更多。

根据复发风险选择合适的治疗方

原发性乳腺癌(乳管/小叶)的治疗方法包括手术治疗，内分泌治疗，化学疗法，分子靶向药物治疗、放射治疗和免疫治疗，通常会将这些方法组合出招，不同的状态所用招式不同。外科手术和放射疗法是局部治疗方法，适用于非侵入性癌症，其中癌细胞存在于乳腺导管或小叶中。对于癌细胞浸润乳管或小叶周围组织的，须有防复发意识，全身性疗法，如术后的化疗能起到抑制微小癌细胞的作用。如果癌细胞已经扩散到其他器官，就只能以药物治疗为主了。

并非对所有浸润性乳腺癌患者都进行手术后治疗(全身性的辅助治疗，如化疗)，手术后需要评估复发风险，需要全身性治疗的，权衡疗效和副作用的平衡，选择治疗方法。术后评估是非常重要的信息，不推荐对基线风险较低的患者进行全身治疗。

在术后的化疗方法中，通常使用CMF三药联合方案(环磷酰胺，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶)，或者蒽环类化疗药物。在此基础上可以加入紫衫类药物和靶向药物，如曲妥珠单抗。根据临床试验的数据分析，与仅进行手术相比，CMF方案可使术后年复发率降低24%。与CMF相比，蒽环类和紫杉类药物的治疗可进一步降低复发率。

日本爱知县癌症中心公布的与复发风险相关的数据如下。对于仅手术，而术后不治疗(1964年至1992年)的，非浸润性0期乳腺癌的十年的生存率为97.4%，浸润性癌症的I，II和III期的存活率逐次下降，I期=83.1%，IIA期=76.0%，IIIB期=28.5%。这些都是复发风险评估的参考数字。

爱知县自从2004年开始对乳腺癌术后进行全身药物治疗开始，数据就好看很多了，2004-2011年共有3617人的统计数据，手术十年存率IIA约为90%，IIIB期为60.9%。毕竟多数乳腺癌患者发现时并非早期，科学地辅助治疗可让患者获益。

根据癌细胞分型选择治疗方案

诊断乳腺癌时，要根据肿瘤的大小、扩散程度、淋巴结转移和脏器有无转移来确定病程所处的阶段，也就是分期。即使同一分期的乳腺癌，复发的风险取决于癌细胞的性质，有效药物也有所不同。癌细胞的性质可通过病理诊断、基因诊断来分析，激素受体(HR)是阳性还是阴性，HER2是阳性还是阴性，将乳腺癌至少可分成四个亚型。这些分别称包括：Luminal-A(ER阳性和/或PR阳性，HER2阴性)，Luminal-B(ER阳性和/或PR阳性，HER2阳性)，HER2过表达型(ER和PR阴性，HER2阳性)和TripleNegative(ER、PR和HER2均为阴性，俗称三阴性乳腺癌，缩写TNBC)。

预后因亚型而异，Luminal预后较好。每种亚型对药物治疗的敏感度也不同。Luminal的内分泌抑制药物疗效较好，但化疗的作用有限，并且有数据显示，术后使用紫杉类药物与不使用紫杉类药物的的无病生存期没有变化。相反，三阴和HER2过表达型乳腺癌使用紫杉类药物对抑制复发有作用。

关于乳腺癌术前化疗，也因亚型不同有所选择，HER2过表达型的术前化疗预后相对更好。Luminal型乳腺癌，仅用化疗使肿瘤消失(完全有效)的占13%，但是HER2过表达型的完全有效率可达到67%。因此，对于HER2阳性的乳腺癌，可以通过在手术前进行化学疗法来减小肿瘤的大小，从而手术伤痕范围更小。

根据患者的个体情况计划治疗方案

在制定乳腺癌的治疗计划时，尤其是在药物选择方面，需考虑患者的个体情况。年轻人是否要保留卵巢功能为将来的分娩做准备，以及治疗方法是否具有长期安全性，例如继发性癌症的发生风险。对于老年人，还需考虑并发症，例如心脏病，肾脏疾病，呼吸道疾病和认知功能障碍。此外，也有必要考虑治疗费用，就诊时间，工作，育儿和护理等患者的家庭环境以及遗传性肿瘤的可能性。治疗策略的制定，已经进入了一个三维立体的，考虑多方因素的时间。

根据乳腺癌的遗传性选择治疗方案

癌症的发生，有一部分是与家族的遗传因素相关的。遗传基因倾向于乳腺癌或卵巢癌的统称为“遗传性乳腺癌卵巢癌综合症(HBOC)”。基因测试可用于诊断HBOC。在乳腺癌中与家族性遗传有关的除了HBOC，还有考登病，Li-Fraumeni综合征，Peutz-Jeghers症候群和遗传性弥漫性胃癌。

确诊乳腺癌的，经询问家族史怀疑遗传的，治疗前做基因检测更合理。HBOC的致病基因为BRCA1和BRCA2，诊断HBOC的做全乳房切除术更好，同时在术前对妇科进行精密检查，治疗更安全。

除HBOC外，遗传性肿瘤也与治疗方法的选择密切相关。如对Peutz-Jeghers综合症的患者进行了放疗可加大继发性癌症发生的可能。而乳房切除术后，通常会进行放射治疗。

与乳腺癌基因突变相关的有效药物

已经发现，当存在特定的基因突变时，某些药物会非常有效。去年获准用于乳腺癌的PARP抑制剂奥拉帕尼和铂类化疗药物对BRCA1/2基因突变的乳腺癌有效。奥拉帕尼的适应症是BRCA突变且HER2阴性的二线治疗。高频微卫星不稳定性(MSI-High)实体肿瘤也可以用免疫类药物PD1抗体。此类病人DNA修复功能障碍，也包括MSI-H的乳腺癌患者。

为了使用这些药物，有必要测试该基因作为伴随诊断，以预测药物的作用。即使现在，当使用分子靶向药物曲妥珠单抗时，我们仍在研究癌细胞中HER2蛋白的过度表达和HER2基因的扩增。但是，对于PARP抑制剂，必须检查种系中“出生基因”的BRCA1,2基因。

多数乳腺癌的进展缓慢，通常早期发现并通过标准治疗，患者获益很大。选择治疗方法取决于乳腺癌的进展程度和亚型，包括遗传因素等诸多因素。